ОБРАЗЕЦ
№ _______ «___» ______________ 2023 г.
Приложение №1
к Правилам приёма в МДОУ №8
номер и дата регистрации заявления
Заведующему МДОУ №8 Левашовой Елене Николаевне
от __________Иванова Ивана Ивановича___________
(ФИО (последнее при наличии) родителя (законного представителя)
________________________________________________
паспорт серия _4015____ № _________141141________
дата выдачи ________20.10.2012____________________
кем _______ГУМВД России по Санкт-Петербургу и
Ленинградской области__________________________
Телефон __________8 (999) 999-99-99_______________
Адрес электронной почты ___pochta@mail.ru________
Заявление
о приеме на обучение по образовательным программам дошкольного образования
Прошу принять ребенка ________________Иванову Елену Михайловну_________
(ФИО (последнее - при наличии) ребенка)
____________________________________________________________________________.
Дата рождения ____15.01.2020_________________________________________________.
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка _______III-AK № 999999 от 18.01.2020,
отделом ЗАГС Красносельского района, № актовой записи 89_____________________.
(№, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи, реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии))
Адрес места жительства _188888, Ленинградская обл., Ломоносовский р-он., п. Келози,
ул. Солнечная, д.15, кв. 10_____________________________________________________.
(места регистрации, места пребывания, места фактического проживания ребенка)
в МДОУ №8 в группу ___общеразвивающей_ направленности, с ______01.09.2023___.
(общеразвивающей, компенсирующей)
(желаемая дата приема)
Необходимый режим пребывания ребенка: ___________полного_____________ дня.
(полного, сокращенного)
Сведения о втором родителе: __Иванова Галина Станиславовна, 8-999-555-55-55,
ФИО (последнее - при наличии), номер телефона (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
____pochta8@mail.ru __________________________________________________________.
Требуется/ не требуется (нужное подчеркнуть) обучение по адаптированной образовательной
программе дошкольного образования _________-___________________________________.
(в случае наличия потребности указывается вид адаптированной программы)
Согласен на обучение по адаптированной образовательной программе
(в
случае
необходимости обучения по адаптированной образовательной программе).
_______-____________
(дата)
_________________-__________________
(подпись/расшифровка)
Требуется/ не требуется создание специальных условий для организации обучения
и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с ИПР инвалида (при наличии).
Сведения о выборе языка образования моего ребенка: ____русский_____________.
(указать язык образования в соответствии с реализуемой образовательной программой, в порядке, установленном
законодательством об образовании и локальным нормативным актом образовательной организации)
Сведения о выборе родного языка из числа языков народов Российской Федерации,
в том числе русского языка как родного, иностранного (при наличии): __русский_____.
(указать язык обучения и воспитания в соответствии с реализуемой образовательной программой, в порядке, установленном
законодательством об образовании и локальным нормативным актом образовательной организации)
С Уставом организации, осуществляющей образовательную деятельность, с
лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников,
используемыми методами обучения и воспитания, образовательными технологиями,
информацией о сроках приема документов ознакомлен (а):
____15.04.2023___
_______________Иванов И.И._________
(дата)
(подпись/расшифровка)
Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
____15.04.2023___
_______________Иванов И.И._________
(дата)
(подпись/расшифровка)
ОБРАЗЕЦ
№ _______ «___» ______________ 2023 г.
Приложение №1
к Правилам приёма в МДОУ №8
номер и дата регистрации заявления
Заведующему МДОУ №8 Левашовой Елене Николаевне
от __________Иванова Ивана Ивановича___________
(ФИО (последнее при наличии) родителя (законного представителя)
________________________________________________
паспорт серия _4015____ № _________141141________
дата выдачи ________20.10.2012____________________
кем _______ГУМВД России по Санкт-Петербургу и
Ленинградской области__________________________
Телефон __________8 (999) 999-99-99_______________
Адрес электронной почты ___pochta@mail.ru________
Заявление
о приеме на обучение по образовательным программам дошкольного образования
Прошу принять ребенка ________________Иванову Елену Михайловну_________
(ФИО (последнее - при наличии) ребенка)
____________________________________________________________________________.
Дата рождения ____15.01.2017_________________________________________________.
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка _______III-AK № 999999 от 18.01.2017,
отделом ЗАГС Красносельского района, № актовой записи 89_____________________.
(№, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи, реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии))
Адрес места жительства _188888, Ленинградская обл., Ломоносовский р-он., п. Келози,
ул. Солнечная, д.15, кв. 10_____________________________________________________.
(места регистрации, места пребывания, места фактического проживания ребенка)
в МДОУ №8 в группу ___компенсирующей_ направленности, с ______01.09.2023___.
(общеразвивающей, компенсирующей)
(желаемая дата приема)
Необходимый режим пребывания ребенка: _________сокращенного_________ дня.
(полного, сокращенного)
Сведения о втором родителе: __Иванова Галина Станиславовна, 8-999-555-55-55,
ФИО (последнее - при наличии), номер телефона (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
____pochta8@mail.ru __________________________________________________________.
Требуется/ не требуется (нужное подчеркнуть) обучение по адаптированной образовательной
программе дошкольного образования _________ЗПР______________________________.
(в случае наличия потребности указывается вид адаптированной программы)
Согласен на обучение по адаптированной образовательной программе
(в
случае
необходимости обучения по адаптированной образовательной программе).
____15.04.2023___
(дата)
_______________Иванов И.И._________
(подпись/расшифровка)
Требуется/ не требуется создание специальных условий для организации обучения
и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с ИПР инвалида (при наличии).
Сведения о выборе языка образования моего ребенка: ____русский_____________.
(указать язык образования в соответствии с реализуемой образовательной программой, в порядке, установленном
законодательством об образовании и локальным нормативным актом образовательной организации)
Сведения о выборе родного языка из числа языков народов Российской Федерации,
в том числе русского языка как родного, иностранного (при наличии): __русский_____.
(указать язык обучения и воспитания в соответствии с реализуемой образовательной программой, в порядке, установленном
законодательством об образовании и локальным нормативным актом образовательной организации)
С Уставом организации, осуществляющей образовательную деятельность, с
лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников,
используемыми методами обучения и воспитания, образовательными технологиями,
информацией о сроках приема документов ознакомлен (а):
____15.04.2023___
_______________Иванов И.И._________
(дата)
(подпись/расшифровка)
Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
____15.04.2023___
_______________Иванов И.И._________
(дата)
(подпись/расшифровка)
